一、文件出台的背景

近年来，因病致贫、大病返贫等社会矛盾日益突出，目前已成为实现我县全面脱贫工作的主要阻力。为进一步健全社会救助体系，有效解决特殊困难群体因病致贫、大病返贫等突出问题，县政府把此项工作列入2017年十大民生实事，出台《中牟县人民政府办公室关于明确2017年县民生实事工作任务的通知》（牟政办[2017]15号），实施单位为中牟县民政局。结合工作实际，采取政府主导、民政主管、部门协同、社会化运作的方式，由中牟县慈善总会具体运作实施，并出台《中牟县人民政府关于印发中牟特殊群体医疗保障基金使用管理办法（试行）的通知》（牟政文[2017]215号）（以下简称《通知》），经县政府第四次常务会议研究通过，于2017年9月份正式启动。

二、目的意义

目的解决全县因病致贫、大病返贫等特殊困难群体大病救助等问题，为政府医疗保障体系提供有益补充。

三、主要内容

《通知》共分七个部分：总则、组织领导、救助的范围及对象、救助标准、申请程序、监督管理、附则。

主要内容如下：

（一）总则

1、为进一步健全社会救助体系，加强对因病致贫、大病返贫等特殊困难群体的医疗救助，切实保障困难群众的医疗救助权利，设立中牟县特殊群体医疗保障基金。根据县政府第四次常务会议研究，结合我县实际，制订本办法。

2、本办法所称特殊群体医疗保障基金，是指通过县财政预算列支，由县民政局在中牟县慈善总会设立冠名基金，作为政策救助的有益补充；由县慈善总会组织实施，用于我县建档立卡贫困人员和75岁以上非离退休老年人代缴居民医保个人部分；因患重大疾病住院治疗后，经城乡居民医疗保险、职工医疗保险、商业补充保险、大病补充保险、民政大病救助等报销后，个人承担的合规医疗费用再次进行救助的专项基金。

3、特殊群体医疗保障基金使用的基本原则：政府主导、民政主管、部门协同、社会化运作，城乡统筹、突出重点、分类救助，与医疗保障制度、相关社会救助制度有效衔接，公开、公平、公正、便民，专款专用。

（二）组织领导

1、为切实加强对此项基金的组织领导，县政府成立中牟县特殊群体医疗保障基金管理工作领导小组，负责特殊群体医疗保障基金工作。

2、县民政局、县慈善总会负责特殊群体医疗保障基金救助的审批和日常管理工作。

3、县财政局要严格按照项目实施进度和规定用途拨付资金。

4、县委组织部负责贫困老党员大病患者的核查及上报工作。

5、县总工会负责市级以上劳模贫困大病患者的核查及上报工作。

6、县民政局负责荣获三等功以上退伍军人贫困大病患者的核查及上报工作。

7、县扶贫办负责确定建档立卡贫困人员信息。

8、县公安局负责提供全县75岁以上老年人数和基本信息。

9、县社保局负责提供并确定75岁以上非离退休老年人员（退休人员未参加职工基本医疗保险的老年人），并核定出以上人员的居民医保个人部分。

10、县地税局负责全县建档立卡贫困人员、75岁以上非离退休老年人居民医保个人部分的代缴工作。

11、各乡镇、街道民政部门（慈善工作站）负责做好辖区内特殊群体医疗保障基金救助的申请受理，困难原因调查、审核、公示、上报等工作。

12、县特殊群体医疗保障基金管理工作领导小组各成员单位要通力合作，做到救助信息及时互通、传递。县社保局、县民政局、中国人寿保险中牟支公司、中牟平安财产保险股份有限公司中牟支公司，每月1日向县慈善总会专项基金救助部提供上一个月大病报销人员的名单和报销数额。

13、建立“一事一议”制度。针对具有中牟县户籍（不含托管区域）的城乡居民，因特殊情况、特殊原因造成家庭贫困的大病患者，或患重大疾病和其他原因的伤害需要住院治疗，花费较高导致家庭生活困难者，及因其他特殊原因造成家庭贫困，经各种措施帮扶后，因家庭成员患大病造成再次返贫的大病患者。由县慈善总会拿出初步救助意见，报县特殊群体医疗保障基金管理工作领导小组，按照“一事一议”的程序进行研究解决。“一事一议”会议由县特殊群体医疗保障基金管理工作领导小组组长或副组长主持召开，也可由县特殊群体医疗保障基金管理工作领导小组组长或副组长指定领导小组成员召开，相关成员单位参与。特殊救助按县特殊群体医疗保障基金管理工作领导小组的研究意见执行。

（三）救助的范围及对象

1、代缴居民医保个人部分的救助范围：

（1）全县建档立卡贫困人员；

（2）具有中牟县户籍（不含托管区域）的75岁以上非离退休老年人（含退休人员未参加职工基本医疗保险的老年人）。

2、大病救助医疗保障的救助范围：

（1）全县建档立卡贫困户，因家庭成员患重大疾病导致无法脱贫者；

（2）具有中牟县户籍（不含托管区域）的城乡最低生活保障对象、五保户、困境儿童、重度残疾人、因患大病导致贫困需要住院治疗者；

（3）具有中牟县户籍（不含托管区域）的城乡居民，家庭人均月收入低于城乡低保标准2倍的低收入家庭，家庭成员因患重大疾病需要住院治疗，个人负担治疗费用较高导致家庭困难者。

（四）救助标准

1、为全县建档立卡贫困人口、具有中牟县户籍（不含托管区域）的75岁以上非离退休老年人（含退休人员未参加职工基本医疗保险的老年人），代缴居民医保个人部分。

由县扶贫办提供并确定建档立卡贫困人员；县公安局提供具有中牟县户籍（不含托管区域）的75岁以上老年人数和基本信息；县社保局提供并确定75岁以上非离退休老年人员（含退休人员未参加职工基本医疗保险的老年人），并核定以上人员的居民医保个人部分，县慈善总会根据提供的数据及标准，将资金划拨至县地税局，由县地税局进行代缴。

2、大病救助医疗保障基金针对救助对象患病发生的住院医疗费用经城乡居民医疗保险、职工医疗保险、商业补充保险、大病补充保险、民政大病救助等报销后个人承担的合规医疗费用，再次进行救助。特殊群体医疗保障基金救助设立起付线为3000元，个人负担部分在3000-5000元（含5000元）的部分按照50%的比例进行救助；5000-10000元（含10000元）的按照60%的比例进行救助；10000-15000元（含15000元）的部分按照70%的比例进行救助；15000-50000元（含50000元）的部分按照80%的比例进行救助；50000元以上的按照90%的比例进行救助，不设封顶线。

3、特殊群体医疗保障基金不支付下列情形就医发生的医疗费用：

（1）危害国家公共秩序和社会公共安全的；

（2）参与政府明令禁止的非法组织活动的；

（3）不能提供有效收据或原始证明的；

（4）提供虚假证明和涂改、伪造原始单据的；

（5）因自身违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、整形整容就医等；

（6）其他法律法规规定的医疗保险不予支付的医疗费用。

（五）申请程序

个人申请按照“属地管理”的原则，由申请人向户籍所在地的乡镇、街道民政所（慈善工作站）提出书面申请，并如实提供下列有关材料：

（1）身份证、户口簿复印件；

（2）二寸免冠照片1张；

（3）村（居）民委员会，乡镇、街道民政部门出具二级家庭贫困证明；属单位干部、职工申请救助的，由其单位出具证明；

（4）书面申请；

（5）中牟县特殊群体医疗保障基金申请审批表；

（6）城乡居民医疗保险报销票据，职工医疗保险报销票据，民政大病医疗救助报销票据，商业保险报销票据，大病补充保险报销票据，医院诊断证明、住院证、医疗费用清单、出院结算发票；原始发票被其他医保部门报销入账的，须由报销入账的部门出具发票复印件，并加盖公章，签署经办人员姓名。

（7） 乡镇、街道民政所（慈善工作站），自接到申请人的救助申请后，应组织人员对申请人的家庭情况进行入户调查，调查情况属实，由调查人签名，民政所出具意见加盖公章后报县慈善总会。县慈善总会接到各乡镇、街道上报的救助申请后，组织人员进行入户调查，经调查情况属实，符合救助条件的进行救助，发放救助金，不符合救助条件的说明原因退回申请。

（8）办理时限：每月1-5日（如遇法定节假日可以顺延），各乡镇、街道上报救助申请；6-15日，县慈善总会工作人员进行入户调查；16-20日，进行审批、发放救助金。

（六）监督管理

1、配备专业资格的财会人员，实行会计、出纳职责分开，帐、款分人管理。确保帐帐、帐表两相符，特殊群体医疗保障基金专款专用。

2、资金实行独立会计核算，设立专帐，严格按照国家有关规定管理账务。

3、基金不得私自挪用或借用。救助的审批，须由经调查人、审核人以及审批人三人签字后，方可救助。

4、县财政、纪检部门要会同相关部门，切实加强对基金的管理和监督，确保基金规范运作和安全使用。对检查或审计发现的违法违规问题，将依照《中华人民共和国预算法》、《财政违法行为处罚处分条例》等有关规定，严肃追究相关人员责任。

5、定期向社会公布资金收支情况，接受社会各界和舆论的监督。

（七） 附  则

1、办法为试行，自下发之日起施行，试行期为1年。

2、本办法由县特殊群体医疗保障基金管理工作领导小组办公室负责解释。

四、适用范围

中牟县户籍（不含托管区域）

五、标准

1、代缴居民医保个人部分救助标准：按照县社保局的核定标准，为全县建档立卡贫困人口及全县75岁以上非离退休老年人员（含退休人员未参加职工基本医疗保险的老年人）代缴居民医保个人部分。

2、大病救助医疗保障的救助标准：大病救助医疗保障基金针对救助对象患病发生的住院医疗费用经城乡居民医疗保险、职工医疗保险、商业补充保险、大病补充保险、民政大病救助等报销后个人承担的合规医疗费用，再次进行救助。特殊群体医疗保障基金救助设立起付线为3000元，个人负担部分在3000-5000元（含5000元）的部分按照50%的比例进行救助；5000-10000元（含10000元）的按照60%的比例进行救助；10000-15000元（含15000元）按照70%的比例进行救助；15000-50000元（含50000元）的部分按照80%的比例进行救助；50000元以上的按照90%的比例进行救助，不设封顶线。

解读机构和解读人

中牟县慈善总会：万松涛  0371-85391958